กลไกการออกฤทธิ์ของ Bivalirudin ส่งผลต่อการทำงานของเกล็ดเลือดอย่างไร
การทำงานของเกล็ดเลือดได้รับผลกระทบทางอ้อมมากกว่าโดยตรงโดยวิธีการทำงาน
หน้าที่หลักของบิวาลิรูดินมีรายละเอียดดังนี้:
01
การยับยั้ง Thrombin
ด้วยการจำกัดเฉพาะตำแหน่งไดนามิกของมันโดยตรง ไบวาลิรูดินจะป้องกัน thrombin จากการเปลี่ยนไฟบริโนเจนเป็นไฟบริน ซึ่งเป็นขั้นตอนสำคัญต่อการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป Bivalirudin ป้องกันการเกิดก้อนไฟบรินโดยการยับยั้ง thrombin ซึ่งจะช่วยรักษาความแจ้งชัดของหลอดเลือดหัวใจและลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในระหว่างขั้นตอน PCI
02
การเปิดใช้งานเกล็ดเลือด
Thrombin มีบทบาทสำคัญในการควบคุมเกล็ดเลือดโดยการเร่งการเปลี่ยนแปลงของไฟบริโนเจนที่ละลายน้ำได้ให้เป็นไฟบรินที่ไม่ละลายน้ำ ซึ่งกำหนดรูปร่างโครงสร้างพื้นฐานของกลุ่มเลือด นอกจากนี้ thrombin ยังกระตุ้นเกล็ดเลือดโดยการแยกตัวรับโปรติเอสที่กระตุ้นการทำงานของเกล็ดเลือด (PAR)
03
การเปิดใช้งานเกล็ดเลือดลดลง
Bivalirudin ขัดขวางการพัฒนาของ thrombi โดยการขัดขวาง thrombin ซึ่งจะลดการสะสมและการกระตุ้นของเกล็ดเลือด ผลกระทบนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในระหว่างขั้นตอน PCI เมื่อการหยุดชะงักของคราบไขมันในหลอดเลือดสามารถเผยให้เห็นคอลลาเจนใต้ผิวหนังและปัจจัยของเนื้อเยื่อ กระตุ้นให้เกิดการกระตุ้นเกล็ดเลือดและการจัดเรียงตัวของลิ่มเลือด
04
การเก็บรักษาห้ามเลือด
แม้ว่าจะยับยั้งการเริ่มต้นของเกล็ดเลือดที่แทรกแซงด้วยทรอมบิน แต่เกล็ดเลือดเกาะบริเวณที่เกิดการบาดเจ็บของหลอดเลือด และขั้นตอนพื้นฐานของการสร้างเกล็ดเลือดที่เกิดจากคอลลาเจนและตัวเร่งปฏิกิริยาอื่นๆ ยังคงไม่ได้รับผลกระทบจากไบวาลิรูดิน การยับยั้ง thrombin โดยเฉพาะนี้จะช่วยป้องกันการเกิดเกล็ดเลือดด้านบนและการจัดเรียงตัวของลิ่มเลือด ในขณะเดียวกันก็รักษาภาวะห้ามเลือด และลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับระบบ PCI
โดยการป้องกันการเปิดใช้งานและการรวมตัวของเกล็ดเลือดที่ใช้สื่อกลางทรอมบินในระหว่างขั้นตอน PCIบิวาลิรูดินซึ่งเป็นสารยับยั้งการเกิดลิ่มเลือดโดยตรง ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ด้วยการเน้นไปที่ทรอมบินโดยเฉพาะ ไบวาลิรูดินเป็นสารต้านการแข็งตัวของเลือดที่มีประสิทธิผล ซึ่งช่วยรักษาความสมดุลที่ละเอียดอ่อนระหว่างภาวะเม็ดเลือดแดงแตกและโรคลมชัก และลดการเสี่ยงของการพันกันของเลือด
Bivalirudin มีโอกาสน้อยที่จะทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำเมื่อเทียบกับเฮปารินหรือไม่?
Thrombocytopenia ซึ่งเป็นภาวะที่อธิบายโดยจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ มีความซับซ้อนที่เป็นไปได้ของการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับเฮปาริน ภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปาริน (HIT) เป็นการดื้อยาอย่างรุนแรงซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยเฮปารินเพียงเล็กน้อย ทำให้เกิดการขยายตัวของความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอย่างน่าสับสน เมื่อพิจารณาถึงการขยายสาขาทางคลินิกของ HIT จึงมีความสนใจอย่างยิ่งในการประเมินความเสี่ยงของภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกี่ยวข้องกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดแบบเลือก เช่น Bivalirudin
การทดสอบบางอย่างได้พิจารณาถึงอัตราการเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำในหมู่บิวาลิรูดินและเฮปารินในสถานพยาบาลต่างๆ รวมถึงการไกล่เกลี่ยหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนัง (PCI) และขั้นตอนทางการแพทย์เกี่ยวกับหัวใจ Supplant 2 เบื้องต้น ซึ่งเปรียบเทียบไบวาลิรูดินกับเฮปาริน นอกเหนือไปจากตัวยับยั้งไกลโคโปรตีน IIb/IIIa ในผู้ป่วยที่ผ่าน PCI พบว่าไบวาลิรูดินมีความสัมพันธ์กับอัตราภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่ต่ำกว่า (0.7% เทียบกับ 1.7%) และ โอกาสที่จะเกิด HIT ต่ำกว่า (0.1% เทียบกับ 0.5%) เมื่อเปรียบเทียบกับกิจวัตรที่ใช้เฮปาริน
โดยพื้นฐานแล้ว Sharpness เบื้องต้น ซึ่งคัดเลือกผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดหัวใจรุนแรงผ่าน PCI แสดงให้เห็นว่าความถี่ของภาวะเกล็ดเลือดต่ำด้วย Bivalirudin ต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับเฮปาริน นอกเหนือจากตัวยับยั้งไกลโคโปรตีน IIb/IIIa (0.7% เทียบกับ 1.3%) . การพัฒนาที่อยู่ระหว่างการตรวจสอบ ซึ่งเปรียบเทียบ Bivalirudin กับ heparin กับการกลับกันของ protamine ในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจแบบ on-siphon (CABG) ก็สามารถติดตามการเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำด้วย Bivalirudin ที่ลดลงได้เช่นกัน (7.4% เทียบกับ 12.9%)
ความเสี่ยงที่ต่ำกว่าของการเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำด้วย Bivalirudin เทียบกับเฮปารินอาจถูกกำหนดให้เป็นตัวแปรบางประการ ประการแรก ระบบยับยั้งลิ่มเลือดอุดตันทันทีของ Bivalirudin ไม่ได้รวมถึงการจำกัดปัจจัยเกล็ดเลือด 4 (PF4) ซึ่งเป็นส่วนสำคัญในการปรับปรุงแอนติบอดีต่อ HIT ในทางกลับกัน เฮปารินสามารถเชื่อมโยงกับ PF4 ได้ โดยกำหนดโครงสร้างเฮปาริน-PF4 ที่กระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาที่ปลอดภัยใน HIT โดยการหลีกเลี่ยงความร่วมมือนี้ Bivalirudin อาจลดการพนันของภาวะเกล็ดเลือดต่ำแทรกแซงอย่างปลอดภัย
ประการที่สอง ไบวาลิรูดินมีครึ่งชีวิตที่จำกัดกว่า (ประมาณ 25 นาที) เมื่อเทียบกับเฮปาริน ซึ่งจะพิจารณาถึงผลกระทบของยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่กลับกันอย่างรวดเร็วหลังสิ้นสุดยา คุณสมบัตินี้อาจเป็นประโยชน์ในสถานการณ์ที่ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเกิดขึ้น เนื่องจากสามารถจ่ายฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดของ Bivalirudin ได้ทันที โดยพิจารณาการฟื้นตัวของจำนวนเกล็ดเลือด
ที่สาม,บิวาลิรูดินส่งผลต่อความสามารถของเกล็ดเลือดน้อยกว่าเมื่อเทียบกับเฮปาริน ดังที่ตรวจสอบในส่วนที่ผ่านมา ความต้านทานที่ลดลงด้วยความสามารถของเกล็ดเลือดอาจเพิ่มโอกาสการเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำลดลง เนื่องจากการบังคับใช้และการใช้เกล็ดเลือดถือเป็นส่วนในการปรับปรุงภาวะเกล็ดเลือดต่ำ
อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าในขณะที่การพนันภาวะเกล็ดเลือดต่ำมีแนวโน้มที่จะลดลงด้วย Bivalirudin เมื่อเทียบกับเฮปาริน แต่ก็ไม่ได้ถูกฆ่าทั้งหมด กรณีที่ไม่ปกติของภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกี่ยวข้องกับ Bivalirudin ได้ถูกนำมาพิจารณาในการเขียน แม้ว่าระบบที่ซ่อนอยู่ในกรณีเหล่านี้จะยังไม่รับรู้อย่างสมบูรณ์ เครื่องมือที่นำเสนอบางส่วนประกอบด้วยการตอบสนองแบบแทรกแซงที่รับไม่ได้ ความเป็นพิษโดยตรงต่อเกล็ดเลือด หรือการมีอยู่ของแอนติบอดีก่อนหน้าที่ตอบสนองข้ามกับไบวาลิรูดิน
ในการปฏิบัติทางคลินิก การเลือกที่จะให้ไบวาลิรูดินเป็นทางเลือกตรงกันข้ามกับเฮปารินในผู้ป่วยที่มีอันตรายจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ควรพิจารณาจากการประเมินตัวแปรของผู้ป่วยแต่ละรายอย่างระมัดระวัง เช่น การมีอยู่ของอดีตที่เต็มไปด้วย HIT การตั้งค่าทางคลินิกโดยเฉพาะ และความสมดุลของอันตรายจากลิ่มเลือดอุดตันและการระบายน้ำ การสังเกตจำนวนเกล็ดเลือดในระหว่างการรักษาด้วย Bivalirudin โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง อาจมีเหตุผลที่จะแยกแยะข้อบ่งชี้ของภาวะเกล็ดเลือดต่ำได้อย่างรวดเร็ว
ในโครงร่าง หลักฐานที่สามารถเข้าถึงได้แนะนำว่าบิวาลิรูดินมีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำน้อยกว่าเมื่อเทียบกับเฮปาริน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนที่เกี่ยวกับ HIT โอกาสที่ต่ำกว่าของภาวะเกล็ดเลือดต่ำด้วย Bivalirudin อาจเนื่องมาจากเครื่องมือขัดขวางการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในทันที ครึ่งชีวิตที่จำกัดมากขึ้น และอิทธิพลที่ลดลงต่อความสามารถของเกล็ดเลือด อย่างไรก็ตาม มีการพิจารณากรณีที่น่าสนใจของภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกี่ยวข้องกับ Bivalirudin และความระมัดระวังในการบ่งชี้ภาวะเกล็ดเลือดต่ำในระหว่างการรักษา Bivalirudin ยังคงมีความสำคัญ
สามารถใช้ Bivalirudin ได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปาริน (HIT) หรือไม่?
บิวาลิรูดินมักถูกมองว่าเป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ผู้ป่วย HIT เลือกใช้ เนื่องจากมีกลไกการออกฤทธิ์ที่ไม่ธรรมดาและลดความเสี่ยงในการก่อให้เกิดหรือทำให้อาการสับสนที่เกี่ยวข้องกับ HIT รุนแรงขึ้น
มีเหตุผลสำคัญสองประการที่ทำให้บิวาลิรูดินเป็นทางเลือกการรักษาที่ได้รับการป้องกันและเป็นไปได้สำหรับผู้ป่วย HIT:
ไม่ใช่เฮปาริน
Bivalirudin เป็นตัวยับยั้ง thrombin ที่รวดเร็วซึ่งไม่มีปฏิกิริยากับเกล็ดเลือดปัจจัย 4 (PF4) และไม่ทำให้การตอบสนองที่ได้รับการป้องกันสั้นลง ไม่เหมือนเฮปาริน เป็นผลให้ทั้งผู้ป่วย HIT และผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการพัฒนาจะไม่ถูกกระตุ้นโดยการใช้ bivalirudin
ความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดลดลง
การออกกฎหมายและการรวบรวมเกล็ดเลือดเนื่องจากโครงสร้างของเฮปาริน - PF4 ทำให้เกิดความสับสนในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วย HIT เนื่องจากไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค Apoplexy ที่เกี่ยวข้องกับ HIT ไบวาลิรูดินจึงเป็นตัวเลือกที่ปลอดภัยกว่าสำหรับประชากรที่เข้าใจกลุ่มนี้
ผลลัพธ์ที่ดีกว่า
บิวาลิรูดินมีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในผู้ป่วย HIT ที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจและการแทรกแซงหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนัง (PCI) ตามการศึกษาทางคลินิกและหลักฐานในโลกแห่งความเป็นจริง
ความยืดหยุ่นในปริมาณยา
สามารถให้บิวาลิรูดินเป็นยาลูกกลอนแล้วจึงให้ยาต่อเนื่อง ด้วยเหตุนี้ จึงสามารถควบคุมการแข็งตัวของเลือดได้อย่างแม่นยำในระหว่างขั้นตอน PCI น้ำหนักตัว การทำงานของไต และข้อกำหนดของขั้นตอนการรักษาของผู้ป่วยแต่ละราย ล้วนส่งผลต่อขนาดยาบิวาลิรูดิน
บิวาลิรูดินเป็นทางเลือกที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพแทนเฮปาริน ซึ่งผู้ป่วยที่เป็นโรค HIT หรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรค HIT สามารถรับประทานได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างเทคนิค PCI หรือการแทรกแซงทางคลินิกอื่นๆ ที่ต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ผู้ให้บริการพิจารณาทางคลินิกควรพิจารณาว่าไบวาลิรูดินมีแนวโน้มที่จะตัดสินใจใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้
อ้างอิง:
Kiser, TH, Jung, R., MacLaren, R., & Fish, DN (2008) การประเมินการทดสอบวินิจฉัยและการรักษาด้วย argatroban หรือ lepirudin ในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปาริน เภสัชบำบัด: วารสารเภสัชวิทยาของมนุษย์และการบำบัดด้วยยา
2. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014) บิวาลิรูดินสำหรับการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากเฮปารินที่ได้รับการยืนยันหรือต้องสงสัย วารสารการเกิดลิ่มเลือดและการเกิดลิ่มเลือด.
3. คอสเตอร์, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007) บิวาลิรูดินระหว่างการผ่าตัดบายพาสหัวใจและปอดในผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำและแอนติบอดีต่อเฮปารินที่เกิดจากเฮปารินก่อนหน้าหรือเฉียบพลัน: ผลลัพธ์ของการทดลอง CHOOSE-ON พงศาวดารของการผ่าตัดทรวงอก,.
4. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 เจ้าหน้าที่สืบสวน (2546). บิวาลิรูดินและการปิดล้อมไกลโคโปรตีน IIb/IIIa ชั่วคราว เปรียบเทียบกับเฮปารินและการปิดล้อมไกลโคโปรตีน IIb/IIIa ที่วางแผนไว้ในระหว่างการแทรกแซงหลอดเลือดหัวใจผ่านผิวหนัง: การทดลองแบบสุ่ม REPLACE{3}} จามา.
5. สโตน, GW, แม็คลอริน, บีที, ค็อกซ์, ดา, เบอร์ทรานด์, เมน, ลินคอฟ, AM, โมเสส, เจดับบลิว, ... และเจ้าหน้าที่สืบสวนความรุนแรง (2549) บิวาลิรูดินสำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน วารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2549) การเปรียบเทียบบิวาลิรูดินกับเฮปารินด้วยการกลับตัวของโปรตามีนในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจด้วยการผ่าตัดบายพาสหัวใจและปอด: การศึกษา EVOLUTION-ON วารสารศัลยศาสตร์ทรวงอกและหัวใจและหลอดเลือด.